Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (терапевтическая стоматология) Основание Федеральный закон от № 323-ФЗ «Об основах охраны Здоровья граждан в Российской Федерации») Я, пациент(ка) , информирован(а) лечащим врачом о состоянии здоровья на момент моего обращения за медицинской помощью и получил(а) разъяснения по поводу диагноза (предварительного диагноза). Я, получил(а) информацию об особенностях течения заболевания, вероятной длительности лечения, о методах лечения, примерной стоимости, о вероятном прогнозе заболевания. Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, о возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том, что предстоит делать мне во время их проведения. Мне разъяснено, что я должен(на) пройти обязательные диагностические исследования для назначения лечения, адекватного состоянию моего здоровья на настоящий момент. В процессе лечения могут проводиться дополнительные диагностические исследования, как для контроля лечения, так и для выявления другой патологии. План лечения: Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения выяснится необходимость в частичном или полном изменении данного плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.

• Бланк Информированное Согласие На Стоматологическое Лечение
• Бланк Информированное Согласие На Стоматологическое Лечение Ребенка

Риск при проведении лечения и возможные последствия: 1. Размеры кариозной полости (в том числе и под старой пломбой) невозможно точно определить до ее раскрытия.

Соответственно, говорить точно об объёмах и методах восстановления разрушенного зуба (пломба, вкладка, коронка) можно будет только после полного удаления кариозных тканей. В некоторых случаях зубы, имеющие значительные поражения, не могут быть восстановлены и подлежат удалению. При восстановлении эстетических показателей врачей руководствуется классическими параметрами формы зубов, но часто объективные клинические данные пациента (цвет и объём оставшейся зубной ткани реставрируемого зуба, цвет и форма рядом стоящих зубов, состояние прикуса и т.д.), накладывают ограничения на достижение эстетического результата, ожидаемого пациентом. После постановки пломбы в ходе лечения кариеса возможен временный дискомфорт в зубе (постоперативная чувствительность). При постановке пломбы в случае глубокого кариеса, в течение нескольких дней может появиться боль в зубе, если в пульпе уже есть необратимое воспаление, протекавшее до лечения бессимптомно. В этом случае потребуется эндодонтическое лечение зуба.

Бланк Информированное Согласие На Стоматологическое Лечение

Информированное добровольное согласие на мед. Скачать бланки добровольного. Информированные согласия на проведение стоматологических процедур - посмотреть тут.. Информированное добровольное согласие на проведение ортодонтического лечения: скачать ». Даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (нужное подчеркнуть) _. (фамилия, имя, отчество ребенка (до 15 лет), лица, от имени которого, выступает законный представитель). Медицинское вмешательство стоматологическое хирургическое лечение, (наименование вида медицинского вмешательства).

При лечении кариеса возможно вскрытие полости зуба, если между ней и кариозной полостью ткани полностью размягчены инфекционным процессом. В этом случае потребуется эндодонтическое лечение зуба. Имеется определенный процент(5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба. В случае лечения каналов зубов с периапикальной патологией (гранулёма, киста) можно говорит только об условном лечении без каких-либо гарантий. Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и повлечь за собой потерю зуба. При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано: - с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический или стекловолоконный штифт из корневого канала; - с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений ( перфораций, поломки инструментов).

При лечении искривлённых корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии. Если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъёмного или съёмного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно её необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению. Даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя гарантировать, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.

Доктор также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее может потерпеть неудачу ( что может стать причиной потери зуба, либо потребовать перелечивания корневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба, а также системные проявления заболевания. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов), отсутствие лечения как такового. При отбеливании зубов невозможно оценить степень осветления зубов (зуба) до проведения курса отбеливания.

Возможно, потребуется несколько курсов отбеливания для достижения желаемого результата. Для сохранения достигнутого результата необходимо периодически повторять курс отбеливания.

Отбеливающий состав вызывает временное повышение чувствительности зубов. Мною дано согласие на осуществление местной анестезии, мне ясны и понятны возможные риски и осложнения, связанные с местной анестезией: поломка иглы, боль и жжение при инъекции, длительная или постоянная парестезия, тризм, гематома, инфекция, отёк, повреждение и некроз тканей, парез лицевого нерва, системные, токсические, аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока), травмирование мягких тканей щеки, языка, губы в результате накусывания во время действия анестезии при несоблюдении рекомендаций лечащего врача.

Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии. Я извещен(а) о необходимости соблюдения мной режима в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении моего самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных препаратов например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и т.п.). Я извещен(а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приёма препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых мною заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация достоверна. Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных, и возможные осложнения в процессе лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от состояния моего организма.

Мне разъяснены последствия в случае моего отказа от медицинского вмешательства, в том числе течение заболевания. Мне известно, что отказ от медицинского вмешательства в соответствии с действующим законодательством оформляется в медицинской документации и подписывается мною, а так же медицинским работником. Информация о состоянии моего здоровья может быть сообщена:(Ф.И.О, адрес, телефон). Я имел(а) возможность задать интересующие меня вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил(а) на них удовлетворительные ответы. Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости. Я разрешаю( не разрешаю) использовать информацию о своем заболевании в научных целях, использовать эти сведения в учебном процессе, для публикации в научной литературе.

Любому человеку, который обратился в медицинскую организацию, обязательно предложат заполнить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Пациентам не всегда понятно, для чего требуется заполнить и подписать этот бланк, указывая в нем свои личные данные. Кроме того, медицинские работники не всегда доступно объясняют, на что именно соглашается человек, подписавший добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (ДИС). Какими правами наделяет лечащего врача данный документ? Особенно беспокоит данный вопрос родителей несовершеннолетних детей: заполнить и подписать добровольное согласие на медицинское вмешательство для их ребенка нередко предлагают не только в участковой детской поликлинике, но и в образовательном учреждении. Нужно ли подписывать ДИС или лучше оформить отказ?

Для чего требуется заполнить этот документ? Какие последствия влечет за собой согласие на медицинское вмешательство и отказ от него? Что такое медицинское вмешательство?

Под термином «медицинское вмешательство» подразумеваются любые виды обследований, процедур и манипуляций, которые выполняются медицинскими сотрудниками в отношении пациента. Таким образом, к медицинскому вмешательству в равной степени относятся как простейший врачебный осмотр и вопросы об имеющихся у пациента жалобах, так и трансплантация донорских органов. Бланк ДИС Согласие на медицинское вмешательство, а вместе с ним отказ от медицинского вмешательства или согласие на конкретные виды процедур должны быть оформлены в письменной форме. Типовые бланки и порядок их заполнения утверждены приказом Минздрава России № 1177н от г.

Какое медицинское вмешательство предполагает ДИС? Добровольное информированное согласие – документ, подтверждающий, что право пациента на получение достоверной, понятной, полной информации о предоставляемых медицинских услугах соблюдено.

Типовое ДИС (приложение 2 к приказу № 1177н) заполняется и подписывается пациентом (представителем пациента) и медицинским работником перед оказанием первичной медицинской помощи, в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Минздравсоцразвития № 309н от г.). Медицинская карта пациента в поликлинике, медкарта ребенка в образовательном учреждении, договор на оказание платных медуслуг и прочие документы, касающиеся оказания данного вида услуг, должны в обязательном порядке содержать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Перед заполнением бланка ДИС лечащий врач (медицинский работник) обязан в доступной форме подробно сообщить пациенту информацию о предстоящем вмешательстве, включая цели, методы и возможные последствия предстоящих процедур.

Подписывая добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство в школе или в детском саду, родитель также дает разрешение только на процедуры, перечень которых указан в законе. В типовом бланке ДИС всегда подробно указывается список предполагаемых процедур, проводимых в соответствии с В том случае, если у родителя этот перечень вызывает какие-либо сомнения, нелишним будет перед подписанием изучить бланк ДИС дома, в спокойной обстановке. Если речь в бланке согласия идет о проведении диспансеризации, уточнить список предполагаемых процедур родитель (представитель ребенка) может в действующем на сегодня приказе Минздрава РФ № 1346н от г.

Бланк Информированное Согласие На Стоматологическое Лечение Ребенка

«О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров», а порядок и виды вакцинации – в официальном календаре прививок. Как правильно заполнять: инструкция, образец Каким образом следует заполнить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство? Бланк ДИС оформляется и подписывается пациентом и лечащим врачом исключительно до начала всех и манипуляций. Обязательное условие заполнения – вся информация заполняется пациентом (законным представителем несовершеннолетнего пациента) собственноручно. Исключение из этого правила – если пациент по состоянию здоровья не имеет возможности заполнить бланк самостоятельно. В этом случае за него это сделает уполномоченный сотрудник медицинской организации. Какую информацию следует указать, заполняя согласие на медицинское вмешательство?

(Образец заполнения см. Ниже в статье.) Согласно официально утвержденной Инструкции по заполнению бланков ДИС (далее в статье – инструкция), приложению к приказу Федерального медико-биологического агентства России № 88 от г., в бланке пациент должен указать. Свои личные данные: Ф.И.О., адрес регистрации (проживания), год рождения, сведения о паспорте (удостоверении личности). Данные медицинского работника (врача), проводившего информирование о медицинском вмешательстве. Список лиц, которым разрешено предоставлять сведения о диагнозе и состоянии здоровья пациента. При оформлении ДИС перед стационарным лечением: сведения о медицинском учреждении, куда планируется госпитализация.

Дата подписания ДИС. При заполнении пациента:. В начале бланка (первые строки) указываются личные данные родителя (представителя) и адрес его регистрации (проживания) и сведения о паспорте (удостоверении личности). В тексте ДИС следует подчеркнуть слова «законным представителем которого я являюсь».

Указываются личные данные ребенка (Ф.И., год рождения). В конце текста бланка добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство заверяется подписью медицинского работника (врача). Согласие на отдельные виды медицинских процедур На конкретные вмешательства требуется получить ДИС дополнительно к стандартному согласию. Например, на проведение вакцинации (прививки) пациенту (его законному представителю) несовершеннолетнего пациента, необходимо дать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (образец см. Ниже в статье). Для ДИС на конкретные виды медицинского вмешательства действуют аналогичные правила заполнения.

Перед подписанием согласия пациента обязаны подробно информировать как о самой процедуре, так и о предполагаемых последствиях. Каждый заполненный пациентом или его законным представителем бланк ДИС также вклеивается в медицинскую карту. На что следует обратить внимание? В бланке обязательно должно быть наименование конкретной процедуры, на которую пациент (представитель) выдаст согласие. Любые общие обозначения и фразы недопустимы.

Например, при согласии на вакцинацию в ДИС должна быть указана не только процедура, но и наименование используемой вакцины. Можно ли указывать в бланке дополнительную информацию? В типовом бланке ДИС раздел «Дополнительная информация» может быть при необходимости заполнен лечащим врачом, который вносит туда сведения, касающиеся получения ДИС у пациента и предстоящего медицинского вмешательства. Внесение какой-либо дополнительной информации в типовой бланк согласия или отказа законом не предусмотрено, но и не запрещено. Можно ли составить согласие или отказ в свободной форме? Инструкцией также предусмотрены случаи, когда пациент по каким-либо причинам не желает заполнять ДИС на утвержденном бланке.

В подобной ситуации добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство может быть написано от руки или напечатано в свободной письменной форме. Однако есть уточнение, что при самостоятельном составлении ДИС пациенту все равно обязательно следует придерживаться всех требований законодательства, установленных для ДИС на медицинское вмешательство. Медицинское вмешательство без получения согласия пациента В исключительных случаях законом допускается оказание необходимой медицинской помощи или проведение медицинских процедур без получения ДИС:. Если предпринять требуется экстренные меры по устранению угрозы жизни пациента, но при этом он пребывает в состоянии, не позволяющем обозначить свое решение, и отсутствуют его законные представители. В отношении лиц: 1) представляющих опасность для окружающих вследствие имеющихся заболеваний; 2) имеющих психические расстройства в тяжелой форме; 3) совершивших преступления; 4) в отношении которых проводится судебно-медицинская экспертиза или судебно-психиатрическая экспертиза. Как отказаться: заполняем отказ от медицинского вмешательства Отказ от медицинское вмешательства – законное право пациента (законного представителя несовершеннолетнего больного). Оформить отказ пациент может либо на специальном бланке (прил.

3 к приказу № 1177н), либо написав его на стандартном листе от руки. Перед составлением данного документа лечащий врач (медицинский работник) обязан рассказать пациенту обо всех возможных последствиях подписания отказа от медицинского вмешательства или от «отказной» части медицинских процедур. Для этого верхняя «паспортная» часть бланка ДИС заполняется в том же порядке, что и согласие, в соответствии с инструкцией. Далее следует указать несогласие на вмешательство, запись, удостоверяющую, что о последствиях отказа медицинскими работниками проведено разъяснение. В типовом бланке отказа есть раздел для заполнения лечащим врачом, куда вносятся возможные последствия информированного отказа. Отказ пациента от медицинского вмешательства вклеивается в его карту или, в случае отказа от госпитализации, подклеивается к выписным документам пациента.

Как частично отказаться от процедур, указанных в согласии? Отдельно следует рассмотреть ситуацию, когда предполагается отказ не в целом от медицинского вмешательства, а от одной или нескольких процедур. В этой ситуации следует его оформить на специальном типовом бланке с указанием конкретной процедуры, от оказания которой отказался пациент (прил. 3 к приказу № 1177н).

Бланк заполняется полностью, согласно установленному порядку заполнения и инструкции. Лечащим врачом указываются предполагаемые последствия отказа от данной процедуры. С какого возраста ребенок может самостоятельно подписать ДИС? Дать информированное согласие на медицинское вмешательство может лицо, достигнувшее возраста 15 лет.

Но из этого правила есть исключения, установленные законами и действующими нормативными актами. Согласие на некоторые категории медицинского вмешательства может подписать только полностью дееспособный - совершеннолетний, то есть гражданин старше восемнадцати лет или человек, получивший дееспособность досрочно в порядке, установленном законом. К таким исключениям относятся:. Согласие на любые медицинские манипуляции, касающиеся донорства (изъятия для донорских целей) органов или крови и пересадки донорских органов пациенту.

Согласие на проведение освидетельствования по подозрению в состоянии наркотического (алкогольного) опьянения. ДИС при оказании наркологической помощи гражданину, который болен наркозависимостью. При этом для медицинского вмешательства, не связанного с наркологической помощью, больной наркозависимостью может дать согласие с шестнадцать лет. Гражданин, признанный недееспособным в порядке, установленном законодательством, не имеет также и права самостоятельно давать ДИС.

За него принять решение о согласии или отказе от медицинского вмешательства должен его законный представитель. Сроки действия ДИС Строго установленных сроков действия ДИС законодательством не установлено. Единственное определение по этому поводу – согласие действует в течение всего периода оказания лечения (медицинской помощи). На практике это означает, что информированное согласие на медицинское вмешательство будет действительно на все время, пока пациент закреплен за медицинской организацией. То есть находится на стационарном, санаторном лечении или, что касается дополнительного платного оказания медуслуг, на все время действия договора с клиникой. Однако пациент, давший информированное согласие на медицинское вмешательство, имеет право отозвать его полностью или частично раньше окончания срока действия. Отказаться от медицинского вмешательства или от части процедур нужно письменно, заполнив соответствующий бланк лечебной организации или написав в свободной форме заявление на имя главного врача.

Пациент может указать в заявлении (бланке отказа) причину отзыва ДИС, но это - необязательное условие. Ответственность за оказание медицинского вмешательства без ДИС Информирование пациента о предстоящих медицинских процедурах и их возможных последствиях – обязанность медицинской организации, установленная действующим законодательством, и условие лицензии (разрешения) на оказание данного вида услуг. Лечащий врач или медицинская организация, не оформившие должным образом добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, привлекаются к административной ответственности, согласно ст.14.1 (п. 3,4) КоаП, в виде штрафа или временного приостановления профессиональной деятельности. Если пациенту при этом оказывались медицинские услуги платно по договору, то к вышеуказанному наказанию добавится и ответственность по ст. 14.8 Коап РФ за то, что пациент не получил достоверной информации о предоставляемых услугах. Ситуация намного осложняется, если здоровью или жизни пациента был причинен вред.

В случае если пострадавшему не предоставили под подпись полную и достоверную информацию о предстоящих медицинских процедурах и их возможных последствиях, пациент (или его родственники) имеет право получить полное возмещение вреда в соответствии с Законом о защите прав потребителей (ст. 12) и Гражданским кодексом РФ (ст. Следует отметить, что при отсутствии ДИС пациент может претендовать на возмещение полученного вреда, причем независимо от того, есть ли в случившемся вина медицинской организации.